Glaucoma

A dinâmica do olho: pressão e drenagem

A parte anterior do olho é preenchida por um líquido transparente chamado humor aquoso, produzido continuamente pelo corpo ciliar. Para que a pressão intraocular se mantenha em equilíbrio, a mesma quantidade de líquido produzida precisa ser drenada — esse escoamento ocorre pela malha trabecular, uma rede de canais milimétricos no ângulo onde a íris encontra a córnea.

Quando esse sistema de drenagem perde eficiência ou é bloqueado, o líquido se acumula e a pressão intraocular sobe. A pressão elevada comprime as delicadas fibras do nervo óptico e prejudica a circulação sanguínea local, levando à morte celular irreversível.

Tipos de glaucoma e hipertensão ocular

O glaucoma não é uma doença única, mas um espectro com diferentes mecanismos, classificado pela CID-10 em três grandes grupos — primário (H40.1-H40.2), do desenvolvimento (Q15.0) e secundário (H40.3-H40.6) — mais o estágio final absoluto (H44.5):

• Hipertensão ocular — pressão intraocular acima de 21 mmHg, mas sem dano ao nervo ou ao campo visual. Não é glaucoma, mas é seu maior fator de risco e exige acompanhamento preventivo rigoroso.
• Glaucoma primário de ângulo aberto (POAG) — cerca de 90% dos casos. O ângulo está anatomicamente aberto, mas a malha trabecular perde porosidade com o tempo, como um filtro que escoa a água lentamente. A pressão sobe de forma insidiosa e indolor ao longo de anos. Inclui variantes de pressão alta e pressão normal (NTG) — nesta última, o nervo é lesionado mesmo com pressão dentro dos limites considerados normais.
• Glaucoma juvenil primário — variante rara do ângulo aberto que surge entre os 3 e 40 anos, com forte componente hereditário (mutações em MYOC/miocilina). Cursa com pressões intraoculares elevadas e exige tratamento precoce e agressivo para evitar perda visual.
• Glaucoma de ângulo fechado (PAC / PACG) — a íris se projeta para a frente, estreitando fisicamente o ângulo de drenagem. Pode evoluir de forma crônica ou intermitente ou desencadear um quadro súbito. Em parte dos casos, o contato crônico íris–malha trabecular forma sinequias anteriores permanentes (cicatrizes) que bloqueiam a drenagem mesmo após a crise.
• Crise de fechamento angular agudo — emergência oftalmológica grave. Bloqueio abrupto do ângulo, pico extremo de pressão, dor ocular excruciante, náuseas, visão turva e halos coloridos. A pupila fica em midríase média e arreativa, a córnea edemaciada. A iridotomia a laser YAG imediata é o tratamento definitivo.
• Glaucoma pigmentar e pseudoesfoliativo (exfoliativo) — pigmentos da íris ou depósitos proteicos (material pseudoesfoliativo) se desprendem e entopem fisicamente a malha trabecular. Costumam causar flutuações maiores na pressão ocular.
• Glaucoma do desenvolvimento (congênito e infantil) — malformações do ângulo iridocorneano presentes ao nascimento ou nos primeiros anos de vida. O bebê apresenta fotofobia intensa, lacrimejamento, olhos grandes (buftalmia) e córnea embaçada. É uma emergência pediátrica com tratamento cirúrgico específico (goniotomia, trabeculotomia).
• Glaucomas secundários — consequência de outros problemas oculares ou sistêmicos. Os principais subtipos: inflamatório (uveítes, iridociclite heterocrômica de Fuchs); facogênico (catarata hipermadura, ruptura capsular/facolítico, luxação ou subluxação do cristalino); neovascular (vasos anormais no ângulo em resposta a isquemia — retinopatia diabética proliferativa, oclusão venosa central); traumático (recessão angular, hifema, hemolítico); pós-cirúrgico (bloqueio pupilar afácico, bloqueio ciliar); induzido por corticoide; tóxico (aumento inexplicado de PIO com inflamação do corpo ciliar); e associado a tumores intraoculares, descolamento de retina ou queimaduras químicas graves.
• Glaucoma absoluto — estágio final de qualquer tipo de glaucoma não controlado: olho cego, sem reflexo pupilar, com dor intensa e aparência endurecida. O tratamento visa apenas alívio da dor, com procedimentos destrutivos (ciclofotocoagulação, ciclocrioterapia ou injeção retrobulbar). O caminho efetivo é a prevenção — diagnóstico e controle precoces.

Sintomas e evolução silenciosa

No glaucoma de ângulo aberto: os primeiros estágios são totalmente assintomáticos. A morte das fibras nervosas começa a afetar a periferia do campo de visão, criando 'pontos cegos' que o cérebro tenta preencher automaticamente. O paciente só percebe quando o dano já é extenso. Nas fases avançadas surgem dificuldade para adaptar-se no escuro, esbarrões frequentes em móveis, insegurança ao dirigir e, no estágio final, percepção de 'visão em túnel'.

Na crise de glaucoma (ângulo fechado): quadro súbito e intenso. Olho extremamente vermelho e endurecido ao toque, dor latejante que irradia para a cabeça, halos coloridos ao redor das luzes, náuseas e vômitos devido ao pico de pressão. Atendimento imediato é mandatório.

Arsenal diagnóstico de alta precisão

A oftalmologia moderna transformou o diagnóstico do glaucoma. Na Ortolan Oftalmologia, o diagnóstico é uma montagem de um quebra-cabeça clínico através de exames de alta precisão — nunca depende apenas da medida da pressão:

• Tonometria e paquimetria — medem a pressão intraocular e a espessura da córnea, permitindo calcular o valor real e exato da pressão do olho.
• Gonioscopia — lentes especiais em contato com o olho para visualizar o ângulo de drenagem e classificar o tipo de glaucoma (aberto ou fechado).
• Mapeamento e fundoscopia — avaliação clínica direta do nervo óptico para identificar assimetrias, escavações suspeitas e pequenas hemorragias que indicam atividade da doença.
• OCT — Tomografia de Coerência Óptica — verdadeiro divisor de águas. Escaneia o fundo do olho em nível celular, mede a espessura da camada de fibras nervosas e detecta perdas estruturais anos antes de qualquer falha perceptível na visão.
• Campimetria computadorizada (campo visual) — exame padrão-ouro para documentar visão periférica e central. Principal ferramenta para monitorar, ano após ano, se o tratamento está sendo eficaz ou se a doença está progredindo.

Fatores de risco para ficar alerta

Devem levar a avaliação específica: idade acima de 40 anos, história familiar de glaucoma, alta miopia, córnea fina, ascendência africana ou hispânica, uso prolongado de corticoides, diabetes, apneia do sono e histórico de trauma ou cirurgia ocular. O diagnóstico precoce é o único caminho eficaz para preservar a visão — para aprofundar, leia o artigo completo sobre glaucoma.

1. Trabeculoplastia seletiva a laser (SLT)

Cada vez mais posicionado como tratamento de primeira escolha, a SLT é realizada no próprio consultório: rápida, segura e indolor. Pulsos de baixíssima energia estimulam a malha trabecular a 'limpar' o sistema de drenagem. Pode manter a pressão controlada por anos, eliminando reações alérgicas, custos e esquecimento associados ao uso diário de colírios.

O estudo LiGHT (Lancet 2019) mostrou que começar com SLT em vez de colírios foi pelo menos tão eficaz — e deixou cerca de 74% dos pacientes sem necessidade de gotas após 3 anos. Aprofunde no artigo sobre SLT.

2. Terapia clínica (colírios hipotensores)

Os colírios (análogos de prostaglandinas, betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica, alfa-agonistas, inibidores de Rho-quinase) reduzem a produção de humor aquoso ou facilitam seu escoamento. Exigem disciplina diária rigorosa, com horários corretos. Combinações fixas reduzem o número de gotas e melhoram a aderência.

3. Cirurgia de catarata como aliada no controle do glaucoma

A moderna cirurgia de catarata tem papel estratégico em muitos pacientes com glaucoma. O cristalino humano cresce com os anos e pode empurrar a íris para a frente, estreitando o espaço de drenagem. Ao remover o cristalino opaco e substituí-lo por uma lente intraocular ultrafina, a cirurgia abre o ângulo interno e facilita o escoamento do humor aquoso — o que em muitos casos promove redução significativa e duradoura da pressão intraocular. É também a oportunidade ideal para realização simultânea de cirurgias MIGS, unindo recuperação da nitidez visual ao controle do glaucoma em um único procedimento.

4. Cirurgias antiglaucomatosas

Quando os tratamentos em consultório não freiam a doença, recorre-se a procedimentos cirúrgicos específicos, hoje com grande previsibilidade e segurança:

• MIGS (cirurgias minimamente invasivas) — implantes microscópicos como o iStent introduzidos diretamente no sistema de drenagem. Recuperação extremamente rápida, ideais para glaucomas iniciais ou moderados, frequentemente combinadas com cirurgia de catarata.
• Trabeculectomia (TREC) — cirurgia filtrante clássica. Cria uma nova via de escoamento protegida sob a conjuntiva para o humor aquoso drenar adequadamente. Aprofunde no artigo sobre trabeculectomia.
• Implantes de tubo de drenagem — minúsculos tubos de silicone (válvula de Ahmed, implantes de Baerveldt ou Molteno) posicionados cirurgicamente para direcionar o fluido a um reservatório na parte posterior do olho. Opção em casos complexos, avançados ou refratários. Veja o artigo sobre tubos de drenagem.

Referências

Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014;311(18):1901-1911. PubMed PMID: 24825645.

Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10180):1505-1516. PubMed PMID: 30862377.

Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):701-713. PubMed PMID: 12049574.

Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2002;120(10):1268-1279. PubMed PMID: 12365904.

Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM, et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent (iStent) with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract. Ophthalmology. 2011;118(3):459-467. PubMed PMID: 21036400.

American Academy of Ophthalmology — EyeWiki. Primary Open-Angle Glaucoma.

American Academy of Ophthalmology — EyeWiki. Primary Angle Closure Glaucoma.