Retinopatia diabética

Nos primeiros estágios, a retinopatia diabética geralmente é assintomática. Alterações discretas nos vasos da retina podem existir por anos sem que o paciente perceba qualquer queixa visual.

Quando o edema macular diabético aparece, o paciente começa a notar embaçamento central progressivo, dificuldade para ler, cores menos vivas, distorção de linhas e flutuações na visão — às vezes melhores pela manhã, piores à tarde.

Na fase proliferativa, novos vasos frágeis crescem na superfície da retina. Eles podem sangrar e causar manchas escuras, flashes ou moscas volantes súbitas, e até perda visual importante por hemorragia vítrea. Em casos avançados, a tração desses vasos pode descolar a retina.

O glaucoma neovascular é uma complicação grave e dolorosa, com aumento súbito de pressão intraocular. Exige tratamento urgente e geralmente é sinal de doença proliferativa mal controlada.

O mapeamento de retina sob dilatação é o exame básico e obrigatório. Ele permite identificar microaneurismas, hemorragias puntiformes, exsudatos duros, manchas algodonosas, neovasos e sinais de tração vitreomacular.

A tomografia de coerência óptica (OCT) é indispensável para diagnosticar e quantificar o edema macular diabético. Mostra a espessura macular, a presença de cistos, descolamento seroso foveal e integridade das camadas externas da retina — todos preditores do prognóstico visual.

A angiografia com fluoresceína e a angio-OCT ajudam a mapear áreas de isquemia (retina sem perfusão), neovascularização e pontos de vazamento, guiando decisões de tratamento a laser ou cirúrgico.

O rastreamento deve começar no diagnóstico do diabetes tipo 2 e cinco anos após o diagnóstico do tipo 1, e ser repetido pelo menos anualmente. Mulheres gestantes com diabetes prévio precisam de avaliação no primeiro trimestre e seguimento mais próximo.

Os fatores de risco mais importantes são tempo de duração do diabetes, controle glicêmico (hemoglobina glicada), pressão arterial, perfil lipídico, tabagismo e doença renal associada. Cada um deles contribui de forma independente para a progressão.

A base do tratamento é o controle rigoroso da glicemia, da pressão arterial e do colesterol. Estudos clássicos (DCCT, UKPDS) mostraram que esse controle reduz drasticamente o risco de desenvolvimento e progressão da retinopatia. Parar de fumar e manter atividade física também têm impacto direto.

Quando há edema macular diabético, o tratamento padrão são as injeções intravítreas de anti-VEGF (aflibercepte, ranibizumabe, bevacizumabe, aflibercepte HD, faricimabe). As injeções reduzem o edema, melhoram a visão em muitos casos e são aplicadas em protocolo semelhante ao da DMRI úmida.

Implantes intravítreos de corticoide (dexametasona, fluocinolona) são opções em pacientes com resposta parcial aos anti-VEGF, pacientes cronicamente instáveis ou contraindicações a injeções mensais. Têm riscos específicos: aumento da pressão intraocular e aceleração da catarata.

O laser focal, outrora tratamento de primeira linha para edema macular diabético, hoje é reservado para casos selecionados. Em retinopatia proliferativa, a panfotocoagulação a laser da retina continua sendo uma das principais ferramentas: induz regressão dos neovasos e protege contra sangramento e descolamento.

A vitrectomia posterior é indicada em casos de hemorragia vítrea que não absorve, descolamento tracional de retina, membrana epirretiniana associada, neovascularização refratária ao laser e glaucoma neovascular refratário. Em boa parte dos casos, permite recuperação visual significativa.

O acompanhamento é crônico. Mesmo após estabilização, o paciente com retinopatia diabética precisa manter consultas e exames periódicos — a doença pode piorar novamente se o controle metabólico não for mantido. Atendimento multidisciplinar com endocrinologista e nutricionista é parte essencial do cuidado.