Neuroftalmologia

Os sintomas que mais frequentemente levam a uma avaliação neuroftalmológica são perda visual súbita (mono ou binocular), baixa visão progressiva inexplicada, dor ocular associada à movimentação (típica da neurite óptica), visão dupla (diplopia), desalinhamento ocular adquirido, queda de pálpebra (ptose) nova, alterações pupilares (anisocoria) e escotomas persistentes.

Outros sinais de alerta incluem dor de cabeça intensa e atípica associada a alterações visuais, oscilopsia (sensação de que o ambiente treme ou se move), perda de campo visual correlacionada com alterações neurológicas, papiledema identificado em exame de rotina e síndromes de nervos cranianos (paralisia do III, IV ou VI par).

Neurites ópticas, neuropatias ópticas isquêmicas, papiledema por hipertensão intracraniana, arterite de células gigantes, compressões tumorais do nervo óptico ou quiasma, esclerose múltipla, neuromielite óptica (Devic), fístulas carótido-cavernosas e síndromes miastênicas são exemplos das condições avaliadas.

O diagnóstico neuroftalmológico começa por uma anamnese cuidadosa e um exame oftalmológico especializado: acuidade visual, visão de cores, teste de sensibilidade ao contraste, avaliação de pupilas (incluindo pupila de Marcus Gunn / DPAR), motricidade ocular completa, exame do fundo de olho com ênfase no nervo óptico, campimetria visual computadorizada e, quando indicado, OCT do nervo óptico e da camada de fibras nervosas peripapilares.

Em muitos casos, exames complementares de imagem são essenciais: ressonância magnética de encéfalo e órbitas (com e sem contraste), angiorressonância, tomografia de crânio e, conforme a suspeita, arteriografia. A pesquisa laboratorial inclui marcadores inflamatórios (VHS, PCR), autoanticorpos (NMO-IgG, MOG, anti-AChR), função tireoidiana, sorologias (HIV, sífilis), vitamina B12, folato e outros conforme a hipótese diagnóstica.

A integração com neurologia, neurocirurgia, reumatologia e clínica médica é regra, não exceção. Muitas doenças neuroftalmológicas são manifestações de condições sistêmicas ou neurológicas mais amplas que precisam de abordagem multidisciplinar.

1. Neurite óptica — quadros agudos geralmente se beneficiam de avaliação imediata e, quando indicado, corticoide intravenoso em alta dose. O seguimento busca diagnosticar causas subjacentes (esclerose múltipla, neuromielite óptica, MOG, neurite infecciosa ou idiopática).

2. Neuropatia óptica isquêmica (NOIA) — a forma arterítica, associada à arterite de células gigantes (ACG), é uma emergência: exige corticoide em alta dose imediatamente para prevenir perda visual no olho contralateral. A forma não-arterítica é manejada com ajuste de fatores de risco cardiovascular.

3. Papiledema e hipertensão intracraniana idiopática — abordagem conjunta com neurologia, controle de peso, inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida) e, em casos refratários, intervenção cirúrgica (fenestração de nervo óptico, derivações).

4. Paralisias de nervos cranianos (III, IV, VI) — investigação da causa (microvascular, compressiva, inflamatória, aneurismática), tratamento da condição de base e, quando a diplopia persiste, oclusão de um olho, prismas na armação dos óculos ou cirurgia de estrabismo após estabilização.

5. Compressões tumorais do nervo óptico ou quiasma — investigação de adenomas de hipófise, craniofaringiomas, meningiomas, gliomas e outras lesões, com encaminhamento para neurocirurgia quando indicado.

6. Seguimento em longo prazo — muitas condições neuroftalmológicas são crônicas ou recorrentes e exigem acompanhamento regular com campimetria, OCT do nervo óptico e revisão clínica, em paralelo ao tratamento neurológico ou reumatológico específico.