Conjuntivite alérgica

O que é conjuntivite alérgica?

A conjuntivite alérgica é uma inflamação da conjuntiva — a membrana fina e transparente que recobre a parte branca do olho e a face interna das pálpebras — desencadeada por reação do sistema imune contra alérgenos como ácaros, pólen, pelos de animais, mofo e poluentes. Diferente da conjuntivite viral ou bacteriana, não é contagiosa e raramente cursa com secreção purulenta. É a forma mais comum de alergia ocular e, no Brasil, um dos motivos mais frequentes de consulta oftalmológica em crianças e adultos jovens.

O sintoma dominante é a coceira — se o paciente não sente vontade de coçar, o diagnóstico precisa ser revisto. Acompanha hiperemia (olho vermelho) bilateral, lacrimejamento, sensação de areia, secreção mucoide e, nos casos mais intensos, quemose — o inchaço "gelatinoso" da conjuntiva que costuma assustar paciente e família.

Fisiopatologia — mastócitos, IgE e histamina

A reação alérgica clássica da conjuntivite é uma hipersensibilidade do tipo I, mediada por IgE, em duas fases:

• Fase imediata (minutos): o alérgeno se liga à IgE ancorada nos mastócitos conjuntivais, causando degranulação e liberação de histamina, triptase, leucotrienos e prostaglandinas. A histamina dilata vasos (olho vermelho), aumenta a permeabilidade (quemose, lacrimejamento) e estimula terminações nervosas (coceira intensa).
• Fase tardia (4-12h): chegam eosinófilos, basófilos e linfócitos Th2. Essa segunda onda mantém a inflamação por dias e, nas formas crônicas, gera o dano corneano — eosinófilos liberam proteínas tóxicas (MBP, ECP) e enzimas (MMP-9) que lesam o epitélio e desorganizam o estroma.

Nas formas mais graves — vernal e atópica — a produção de IgE ocorre localmente na conjuntiva, o que explica por que metade desses pacientes tem teste cutâneo negativo e ainda assim apresenta quadro clínico típico. Na conjuntivite papilar gigante, o gatilho não é um alérgeno clássico, e sim irritação mecânica crônica (lente de contato, prótese, sutura exposta).

Epidemiologia — por que é tão comum no Brasil

Cerca de 20% da população convive com sintomas de alergia ocular em algum momento do ano. O Brasil, por combinar clima tropical quente e úmido, alta carga de ácaros e poluição urbana, está entre os países com maior prevalência do mundo — ao lado da África, parte da Ásia e do Japão, segundo o estudo internacional ISAAC.

Em estudo populacional com 4.520 adolescentes em Curitiba, 15,5% apresentaram conjuntivite alérgica — consistente com outros centros brasileiros, onde a prevalência entre 12 e 14 anos varia de 14% a 21%. Mulheres predominam na forma sazonal/perene; meninos, nas formas vernal e atópica.

O ácaro _Blomia tropicalis_ é o grande vilão brasileiro: sensibiliza 70,7% dos asmáticos e rinites em Curitiba. Em adolescentes atópicos, o teste cutâneo é positivo em 67% dos meninos e 48% das meninas. O teste de provocação conjuntival com Bt tem 92% de sensibilidade e 100% de especificidade.

Como o Brasil não tem estações bem demarcadas, formas perenes e vernais predominam sobre a sazonal clássica. A ceratoconjuntivite vernal (VKC) é a principal forma grave de alergia ocular pediátrica nos serviços de referência de São Paulo — ativa o ano todo.

Os cinco tipos de conjuntivite alérgica

1. Sazonal (SAC)

Desencadeada por pólen (gramíneas, árvores). Sintomas agudos em minutos após exposição, quadros curtos (horas a dias), bilaterais, sem dano corneano. Minoria entre as alergias oculares brasileiras.

2. Perene (PAC)

Desencadeada por alérgenos o ano inteiro: ácaros (principalmente _Blomia tropicalis_ e _Dermatophagoides_), mofo, pelos de gato e cachorro, baratas. Sintomas diários a semanais, leves a moderados. Forma mais comum no Brasil, sobretudo em cidades costeiras. Acompanha rinite alérgica perene em 30-70% dos casos.

3. Vernal (VKC)

Forma grave em meninos de 5 a 14 anos (proporção 2:1), em clima quente. Fotofobia intensa, secreção mucoide espessa, papilas gigantes na tarsal superior, pontos de Horner-Trantas no limbo. Risco de úlcera em escudo (shield ulcer) em 3-20% dos casos pediátricos — defeito epitelial oval no terço superior da córnea que pode deixar cicatriz permanente. No Brasil é ativa o ano todo. Melhora espontaneamente após a puberdade em 2-10 anos.

4. Atópica (AKC)

Forma crônica em adultos jovens e de meia-idade (20-50 anos). 95% têm dermatite atópica e 87% têm asma. Acomete pálpebras (eczema), conjuntiva e córnea. Risco de cicatrização conjuntival, simbléfaro, ceratite crônica, catarata precoce e ceratocone.

5. Papilar gigante (GPC)

Provocada por irritação mecânica crônica: lentes de contato (gelatinosas > rígidas), próteses oculares, suturas expostas. Sintoma clássico: intolerância progressiva à lente, sensação de corpo estranho, movimentação excessiva ao piscar. Resolve com suspensão do gatilho e ajuste do material.

Sintomas — o que o paciente sente

• Coceira — sintoma dominante, em mais de 75% dos pacientes que buscam atendimento. Sem coceira, alergia é diagnóstico improvável.
• Hiperemia conjuntival bilateral e simétrica.
• Lacrimejamento e secreção mucoide ou filante (muco viscoso puxado como fio), nunca purulenta.
• Quemose — edema "gelatinoso" da conjuntiva bulbar nos surtos agudos.
• Edema palpebral e pseudoptose por acúmulo de papilas tarsais na VKC.
• Fotofobia, ardor, visão oscilante que melhora ao piscar, sensação de areia.
• Piora com ar-condicionado, vento, pólen, poeira e poluição; melhora com compressa fria.

Em crianças com VKC, a fotofobia pode ser tão intensa que o paciente se recusa a ir à escola — sinal de quadro grave que exige tratamento especializado.

Diagnóstico

O diagnóstico é primariamente clínico, feito a partir da história (coceira, sazonalidade, atopia pessoal ou familiar, gatilhos, uso de lentes) e do exame com lâmpada de fenda. A eversão da pálpebra superior é obrigatória — sem ela, papilas gigantes típicas de VKC/AKC/GPC passam despercebidas.

Sinais à lâmpada de fenda

• Papilas tarsais superiores — pequenas em SAC/PAC, gigantes (>1 mm) em VKC/AKC/GPC.
• Pontos de Horner-Trantas — nódulos gelatinosos branco-amarelados no limbo, patognomônicos de VKC ativa.
• Úlcera em escudo — defeito epitelial oval na metade superior da córnea, VKC grave.
• Pseudogerontoxon, ceratite puntuada corando com fluoresceína.
• Em AKC: eczema palpebral, fibrose subepitelial, simbléfaro, neovascularização corneana.

Exames complementares

• Teste cutâneo (prick test) ou IgE específica sérica — identificam o alérgeno, feitos pelo alergologista.
• Citologia de impressão conjuntival — eosinófilos confirmam alergia em casos duvidosos.
• Tomografia corneana (OCT REVO) — obrigatória em VKC e AKC pela associação com ceratocone.

Pessoas que coçam os olhos com vigor têm elevado risco de desenvolvimento do ceratocone. O ato de coçar fricciona e desorganiza as fibras de colágeno da córnea, libera enzimas inflamatórias (MMP-9) e, em córneas geneticamente vulneráveis, pode disparar ou acelerar a ectasia. Se há coceira persistente, tratar a alergia ocular agressivamente é tão importante quanto tratar a própria córnea.

• Meibografia / OCT quando há sobreposição com olho seco.

Diagnósticos diferenciais

• Conjuntivite viral (adenovírus) — secreção aquosa, linfonodo pré-auricular, folículos (não papilas), costuma começar num olho só, altamente contagiosa.
• Conjuntivite bacteriana — secreção purulenta amarela/esverdeada, pálpebras grudadas ao acordar.
• Olho seco — coceira menos intensa, ardor dominante, piora à noite e com telas.
• Blefarite / Demodex — colarettes nos cílios, margem palpebral inflamada.
• Conjuntivite tóxica/medicamentosa — uso crônico de colírios com conservante (BAK).

Classificação de gravidade

• Leve: sintomas intermitentes (dias por semana), sem sinais corneanos, sem prejuízo de atividades. Tratamento com colírio antialérgico sob demanda.
• Moderada: sintomas diários, hiperemia persistente, papilas pequenas a médias, afeta sono ou escola/trabalho. Exige tratamento regular contínuo.
• Grave: sintomas contínuos, papilas gigantes, úlcera em escudo, fotofobia incapacitante, queda da acuidade visual. Requer imunomoduladores, corticoide supervisionado e, muitas vezes, parceria com alergologista.

A relação perigosa com o ceratocone

Um dos motivos para levar a conjuntivite alérgica muito a sério é sua ligação com o ceratocone. A meta-análise de Hashemi (2020) encontrou OR 3,09 para coçar os olhos, OR 2,95 para eczema, OR 1,94 para asma e OR 1,42 para rinite alérgica como fatores de risco independentes. Pacientes com AKC têm risco substancialmente maior de ectasia corneana.

O mecanismo é direto: a alergia causa coceira, o paciente coça os olhos por horas acumuladas ao longo do dia, a fricção repetida desorganiza as fibras de colágeno do estroma, libera MMP-9 e, em córneas geneticamente vulneráveis, dispara a ectasia. Coçar é o único fator francamente modificável no ceratocone — tratar agressivamente a alergia ocular é a forma mais eficaz de interromper esse ciclo.

Por isso, em toda criança com VKC, AKC, astigmatismo subindo rápido ou parente de primeiro grau com ceratocone, fazemos tomografia corneana (OCT REVO) basal e acompanhamento anual.

Tratamento — abordagem escalonada

O tratamento é estruturado em camadas. A maioria dos pacientes é bem controlada com as primeiras duas ou três; casos graves avançam para imunomoduladores e imunoterapia. O objetivo é aliviar sintomas, evitar dano corneano e interromper o coçar crônico — o pior inimigo da superfície ocular e da córnea.

1. Medidas não farmacológicas

• Identificar e evitar o alérgeno: capas antiácaro, lavagem semanal em água >55°C, eliminação de tapetes, limpeza de filtros de ar-condicionado, controle de mofo, animais fora do quarto, umidade 40-50%.
• Compressa fria sobre as pálpebras por 5-10 minutos, 3-4x/dia, durante surtos.
• Lágrima artificial sem conservante, idealmente refrigerada, várias vezes ao dia — dilui e lava alérgenos da superfície.
• Lavar rosto e cabelos ao chegar em casa; óculos escuros ao ar livre.
• Não coçar os olhos — mais importante do que qualquer colírio.

2. Anti-histamínicos + estabilizadores (colírios de dupla ação)

São a primeira linha farmacológica. Bloqueiam a histamina já liberada (ação rápida, minutos) e impedem a degranulação de novos mastócitos (ação preventiva, cumulativa):

• Olopatadina 0,1% (2x/dia) / 0,2% e 0,7% (1x/dia) — Patanol S, Pataday, Pazeo.
• Epinastina 0,05% (2x/dia) — Relestat.
• Alcaftadina 0,25% (1x/dia) — Lastacaft.
• Cetotifeno 0,025-0,05% (2x/dia) — Octifen, Zaditen.
• Azelastina 0,05% (2x/dia) — importado.

3. Anti-inflamatórios

Entram quando a dupla ação não basta: AINEs tópicos (cetorolaco, diclofenaco) — aliviam coceira sem risco de pressão intraocular. Corticoides tópicos de baixa potência (fluorometolona, loteprednol) em cursos curtos de 7-14 dias com desmame — uso crônico sem supervisão causa glaucoma induzido, catarata subcapsular e ceratite infecciosa.

4. Imunomoduladores — ciclosporina e tacrolimus

• Ciclosporina tópica 0,05% (Restasis, Ikervis) — reduz dependência de corticoide.
• Ciclosporina 0,1% em emulsão catiônica (Verkazia) — primeira formulação aprovada especificamente para VKC (FDA 2021, EMA 2017) em crianças ≥4 anos. 1 gota 4x/dia; efeito pleno em 4-12 semanas.
• Tacrolimus 0,03% pomada ou 0,1% colírio manipulado — off-label, útil em AKC com eczema palpebral e VKC refratário. 1-2x/dia.

Não causam catarata nem glaucoma e podem ser usados por meses a anos — diferença fundamental em relação ao corticoide.

5. Imunoterapia alérgeno-específica

SCIT (subcutânea) ou SLIT (sublingual) é a única terapia que modifica a doença. Em vez de bloquear sintomas, reeduca o sistema imune a tolerar o alérgeno ao longo de 3-5 anos. Meta-análises em rinoconjuntivite mostram redução de 60-70% nos sintomas oculares. A parceria com alergologista é essencial.

6. Casos graves e terapia sistêmica

• Anti-histamínicos orais de segunda geração (levocetirizina, desloratadina, fexofenadina) — úteis quando há rinite associada.
• Corticoide oral curto apenas em exacerbações agudas.
• Injeção supratarsal de triamcinolona em VKC com papilas gigantes refratárias.
• Omalizumab (anti-IgE) off-label em VKC refratário.
• Dupilumab (anti-IL-4/IL-13) — aprovado em dermatite atópica, pode piorar conjuntivite em alguns pacientes.
• Debridamento da placa mucoide em úlcera em escudo que não cicatriza.

Quando procurar o oftalmologista

• Sintomas persistem por mais de 2 a 4 semanas apesar de colírio antialérgico.
• Há dor, fotofobia intensa ou queda de visão.
• A criança tem coceira crônica, fotofobia e lacrimejamento — suspeita de VKC.
• O usuário de lentes desenvolve intolerância progressiva.
• Há atopia importante com olho vermelho crônico ou história familiar de ceratocone.

Agende uma consulta especializada em alergia ocular para avaliação completa com lâmpada de fenda, eversão palpebral e, quando indicado, tomografia corneana.

Outros tipos de conjuntivite

Diferenciar os tipos de conjuntivite é essencial — o tratamento é diferente em cada caso. Explore os outros tipos:

• Conjuntivite viral (adenovírus, HSV, HZO) — contagiosa, secreção aquosa, folículos.
• Conjuntivite bacteriana — secreção purulenta, pálpebras grudadas, emergências como gonocócica.
• Visão geral sobre conjuntivites — comparação dos três tipos com tabela de diferenças.

Referências

• EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Allergic Conjunctivitis. 2026. eyewiki.aao.org/Allergic_Conjunctivitis.
• Geraldini M, Chong-Neto HJ, Riedi CA, Rosário NA. Epidemiology of ocular allergy and co-morbidities in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2013;89(4):354-360.
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